TCC e Dipendenza da Cocaina

La Terapia Cognitivo Comportamentale (TCC) rappresenta un tipo di approccio breve e quindi adatto alla maggior parte dei programmi clinici. La TCC è stata ampiamente valutata tramite rigorosi test clinici e ha una solida base empirica nel trattamento dell’abuso di cocaina (EMCDDA, 2007). In particolare sono evidenti, come punti di merito della TCC, sia la durata degli effetti, sia la sua efficacia con sottogruppi costituiti da cocainomani gravi.

La TCC è strutturata, orientata e focalizzata verso i problemi immediati cui si trovano di fronte i cocainomani che stanno iniziando il trattamento per liberarsi dall’uso della sostanza. La TCC è flessibile, rappresenta un approccio personalizzato che può essere adattabile ad un’ampia gamma di pazienti, così come a diversi tipi di setting e forme di terapia. Essa è compatibile con altri trattamenti che il paziente può ricevere come, ad esempio, la terapia farmacologica. La TCC è una terapia che racchiude al suo interno una serie di importanti obiettivi comunemente usati con successo nel trattamento dell’abuso di sostanze.


Principi fondamentali della terapia cognitivo comportamentale


1) Collaborazione;

2) Comportamenti appresi;

3) Analisi funzionale;

4) Apprendimento delle competenze



1) Collaborazione


Il paziente e il terapeuta riflettono e decidono insieme gli obiettivi, il tipo e i tempi della formazione. Essi stabiliscono, inoltre, di comune accordo cosa portare di significativo all’interno delle sedute e i compiti da svolgere all’esterno.

 

2) Comportamenti appresi


I tipi di apprendimento comportamentale possibili sono:


2.1) Modellamento, ossia il comportamento di imitazione

2.2) Condizionamento operante, ossia il  comportamento sostenuto da rinforzi derivanti dal comportamento stesso;

2.3) Condizionamento classico, ossia il comportamento derivato da uno stimolo originariamente non condizionale;


3) Analisi funzionale


Il primo passo della TCC consiste nell’aiutare il paziente a capire perché egli sta usando la cocaina e a stabilire che cosa gli serve per poter evitare o per potersi difendere da qualsiasi tipo di stimolo favorente l’assunzione. Questo richiede un’attenta analisi delle circostanze di ogni episodio e delle capacità e delle risorse disponibili nei pazienti.

Nell’analisi funzionale, tramite l’intervista aperta, I terapeuti dovrebbero cercare di comprendere le risposte alle domande relative alle seguenti aree:

3.1) Difficoltà e ostacoli presenti nella situazione

3.2) Capacità e risorse del soggetto

3.3) Cause dell’uso di cocaina


3.1) Difficoltà e ostacoli presenti nella situazione

Le domande riguardanti quest’area sono:

3.1.1)  Il paziente è in grado di riconoscere la necessità di ridurre/cessare l’uso di cocaina?


3.1.2)  Il paziente è in grado di riconoscere i richiami della cocaina?


3.1.3)  Il paziente è in grado di riconoscere le situazioni che hanno provocato ricadute?


3.1.4)  Il paziente è in grado di tollerare periodi di forte desiderio della cocaina o di difficoltà emotive senza ricadere nell’uso della droga?


3.1.5) Riesce a riconoscere la relazione tra il suo abuso di altre sostanze (soprattutto alcol) e la dipendenza da cocaina?


3.1.6)  Presenta dei disturbi psichiatrici concomitanti o altri problemi che possono vanificare gli sforzi verso il cambiamento?


3.2) Capacità e risorse

Le domande riguardanti quest’area sono:

3.2.1) Quali capacità e quali risorse ha dimostrato durante precedenti periodi di astinenza?

3.2.2) Durante l’abuso di droga, è riuscito a mantenere un lavoro o delle relazioni sociali positive?

3.2.3) Ci sono delle persone nella rete sociale del paziente che non facciano uso di droga o non siano spacciatori?

3.2.4) Ci sono delle risorse sociali che possono sostenere il paziente nei suoi sforzi verso l’astinenza?

3.2.5) Come passa il tempo il paziente quando non sta usando la droga o sta cercando di abbandonarne l’uso?

3.2.6) Quale era il suo livello prestazionale prima di iniziare l’uso della droga?

3.2.7) Cosa lo ha portato ora in trattamento?

3.2.8) Qual è la sua motivazione?


3.3) Cause dell’uso di cocaina

Le domande riguardanti quest’area sono:

3.3.1) Qual è la sua frequenza d’uso (solo nei fine settimana, ogni

giorno, durante le feste)?

3.3.2) Qual è la causa scatenante del suo uso di cocaina?

3.3.3) Ne fa uso da solo o in compagnia?

3.3.4) Dove compra e usa la cocaina?

3.3.5) Dove e come si procura il denaro per comprare la droga?

3.3.6) Cosa è successo al paziente (o al suo interno) prima degli ultimi

episodi di abuso?

3.3.7) Quali circostanze entrano in gioco quando l’abuso di cocaina

comincia a diventare problematico?

3.3.8) Come descrive la cocaina e i suoi effetti su di lui?

3.3.9) Quali ruoli, sia positivi sia negativi, svolge la cocaina nella sua

vita?


Aree generali di indagine nell’analisi funzionale

Nell’identificazione delle criticità correlate all’abuso di droga dei pazienti è importante focalizzare la conoscenza rispetto ad almeno cinque aree generali:

a) Sociale;

b) Ambientale;

c) Emozionale;

d) Cognitiva;

e) Fisica


                        Strumenti di valutazione


Il terapeuta deve utilizzare dei strumenti standardizzati, attendibili e validi per un’incontrovertibile comprensione del paziente e per la corretta scelta degli obiettivi del trattamento (Passudetti, 2009). 

Essi si suddividono, in base all’area indagata, nelle seguenti tipologie:

1 Abuso di sostanze e relativi problemi

Addiction Severity Index o ASI (McLellan et al. 1992)

Change Assesment Scale (Di Clemente e Hughes 1990)

Treatment Attitudes Expectation (Elkin et al. 1985)

Diario dell’uso giornaliero della sostanza


2 Diagnosi e sintomatologia psichiatrica


    Minnesota Multiphasic Personality Inventory - 2 o MMPI - 2 (Butcher et          

    al.1989)

    Intervista Clinica strutturata per il DSM-IV, SCID e lo SCIDP,

    (First et al. 1995)

    Californian Psychological Inventroy Socialization Scale o CPISo

    Beck Depression Inventory  o BDI (Beck et al. 1961)

    Hamilton Depression Rating Scale o Ham-D (Hamilton 1960)

    Symptoms Checklist o SCL-90 (Derogatis et al. 1973)


3 Livello di problem solving e situazioni d’uso di cocaina

    Cocaine Use Situations Inventory/IDTS


Apprendimento delle competenze

L’apprendimento rappresenta un’importante obiettivo del trattamento dall’inizio alla fine della TCC. I pazienti devono “disimparare” vecchi e inefficaci comportamenti e “impararne” di nuovi, attraverso il modellamento, il condizionamento operante o il condizionamento classico.

Bisogna poter sviluppare delle specifiche competenze di base, servendosi principalmente dell’esercitazione e della ripetizione.


L’apprendimento pratico delle competenze si serve delle seguenti strategie:

- Dare una chiara spiegazione degli obiettivi e delle procedure;

- Anticipare gli ostacoli;

- Elogiare i miglioramenti


Integrazione tra TCC e cure mediche


Quando viene utilizzata in combinazione con cure mediche, il campo di intervento della TCC si amplia, portando l’attenzione sull’importanza dell’aspetto medico. 

I referti medici e la compliance generalmente vengono presi in considerazione durante la prima parte di ogni seduta.

Si sono dimostrate utili le seguenti strategie specifiche:

- Indagare precedenti esperienze dei pazienti con terapie farmacologiche;

- Attenuare le preoccupazioni dei pazienti circa la terapia medica;

- Accertare l’esatto utilizzo dei farmaci dall’ultima seduta;

- Mettere in relazione l’andamento dei pazienti alla compliance.


Il ciclo di trattamento

Sono previste 12-16 sedute a cadenza settimanale. Se necessario si possono fare delle sedute supplementari.

Dalla seconda seduta in poi la struttura è quella della regola 20/20/20.

Nel corso delle sedute saranno trattati 8 argomenti con relative esercitazioni, e sarà svolto un colloquio con i familiari e un colloquio conclusivo.


La struttura e il setting delle sedute

La regola 20/20/20

Prima parte della seduta (20 minuti):

- Accertamenti delle condizioni del paziente

- Analisi delle urine

- Problem solving

- Ascolto delle preoccupazioni

- Discussione dell’esercizio pratico


Seconda parte della seduta (20 minuti):

- Introdurre l’argomento

- Mettere in relazione l’argomento alle attuali preoccupazioni

- Analizzare le reazioni


 L’ultima parte della seduta (20 minuti):

- Assegnare un’esercitazione pratica

- Anticipare le situazioni ad alto rischio attraverso esempi mirati


Prime sedute: Introduzione al trattamento e alla TCC


Compiti delle prime sedute


Essi sono i seguenti:


- Presentare il modello della TCC (illustrando le modalità di azione e le loro finalità);


- Raccogliere la storia del paziente e stabilire la relazione (attraverso un ascolto non giudicante e attraverso l’integrazione degli elementi emersi dalle interviste semistrutturate e dai questionari);


- Accrescere la motivazione (mettendo in luce i vantaggi di un  comportamento non deviante);


- Introdurre l’analisi funzionale (attraverso domande sulla motivazione all’uso, sul tipo di pensieri ad esso associati e sulle sensazioni positive e negative provate).


- Concordare gli obiettivi della terapia e il contratto, mettendo subito in chiaro la necessità della sussistenza dei requisiti base per poter intraprendere una psicoterapia efficace. Requisiti base come l’alleanza terapeutica e il progressivo aumento della motivazione intrinseca.


- Fornire una spiegazione ragionata per i compiti esterni alla seduta (i quali rappresentano i passi necessari che l’utente deve mettere in atto per raggiungere gli obiettivi).


Le prime sedute sono le più importanti e, spesso, le più difficili perché il terapeuta deve trattare diversi aspetti. Egli deve oltreché iniziare a stabilire una relazione con il paziente, anche accertare il tipo di uso della sostanza e l’eventuale presenza di altri problemi che possono essere importanti fattori nel trattamento. Deve inoltre stabilire la struttura delle sedute successive, pianificando l’apprendimento delle competenze necessarie.